ALPA
Associazione Liberi dal Panico e dall'Ansia
Le opinioni dei nostri Consulenti
LO STRESS
Dott.ssa Olimpia Degni, Psicologa Psicoterapeuta e consulente Associazione A.L.P.A.
TERAPIA INTEGRATA NEL DISTURBO DI PANICO
di E. Cavalier, F. Pratesi Telesio, S.Ianni, S.Masetti, F. Galassi
DISTURBI D'ANSIA E ATTACCHI DI PANICO
a cura del Dott. Luca Napoli, psicoterapeuta, specialista in psicologia clinica
LO STRESS: DALLA DIMENSIONE BIOLOGICA ALLA PROSPETTIVA PSICOLOGICA
a cura della dott.ssa Olimpia Degni, Psicologa Psicoterapeuta
"Lo stress è il sale della vita,
una carica fornita non solo alla sfera fisica
ma anche alla sfera psichica purché l'uomo impari
a rilassarsi e ad entrare in rapporto più intimo,
sereno con sé stesso e con gli altri"
(H. Selye, Stress senza paura, cit.).
Cos’è lo stress
Il termine stress (dall’inglese: “sforzo”) in origine impiegato in ingegneria per indicare la tensione e lo sforzo cui è sottoposto un materiale rigido in condizioni di sollecitazione, fu usato, nel 1936, dal fisiologo ungherese H. Selye quando osservò la reazione organica presentata da alcuni animali in seguito alla somministrazione di alcune sostanze stressogene.
In condizioni di benessere l’organismo si trova in uno stato definito di equilibrio omeostatico in cui le risposte fisiologiche si collocano il più vicino possibile ad una condizione ideale. Un fattore stressante è dunque qualunque evento (interno o esterno) capace di destabilizzare la condizione di equilibrio omeostatico, mentre la risposta individuale allo stress è l’insieme di quegli adattamenti soggettivi, fisiologici, emozionali e psicologici volti a ristabilire l’equilibrio perduto.
Gli studi scientifici condotti sull'argomento sono numerosi e partono dagli inizi del Novecento quando lo studioso W.Cannon iniziò ad occuparsi dello stress da un punto di vista psicosomatico introducendo il concetto di "reazione d'allarme", descrivendone alcuni aspetti emozionali e comportamentali che aprirono la strada alla moderna psicofisiologia. Verso la seconda metà del Novecento il fisiologo H. Selye ampliò le teorie sullo stress di Cannon, descrivendo con precisione i correlati fisiologici della malattia, concependolo come "la risposta non specifica dell' organismo ad ogni condizione di cambiamento".
H.Selye ha individuato due tipi di stress: uno positivo è necessario per la vita l’EUSTRESS (dal greco “eu”, bene, buono), che serve a “rendere la persona in grado di aumentare la capacità di comprensione e concentrazione, di decidere con grande rapidità di mettere i muscoli in condizione di muoversi subitaneamente (per attaccare, difendersi, fuggire), di avere a disposizione l’energia adatta ad agire, e così via”, ed uno stress nocivo, cronico, che è negativo e devastante. Quest’ultimo definito DISTRESS si correla alla mancata soddisfazione dei bisogni vitali, all’esperienza del dolore e della paura, al contrario quello vitalizzante e necessario per l’esistenza ed è correlato alla soddisfazione dei bisogni vitali e alla stimolazione delle aree del piacere del sistema limbico.
Negli anni cinquanta e sessanta gli studi pioneristici di John Mason, Seymour Levine e Jay Weiss, identificarono alcuni aspetti chiave dello stress fisiologico, scoprendo che esso si acutizza se non c’è sfogo alla frustrazione, se manca il sostegno sociale e se non vi sono speranze di un miglioramento.
Le reazioni del corpo allo stress
La risposta fisiologica dello stress permette all’organismo sano di fronteggiare minacce immediate avvertite come destabilizzanti del proprio equilibrio psicofisico. In sostanza questa risposta prepara a “combattere o fuggire” di fronte ad un pericolo. L’innesco della reazione di stress avviene in seguito all’esposizione a stimoli che possono rivestire il significato di agenti stressanti. Tale proprietà viene tuttavia data, nella maggior parte dei casi, dal significato che lo stimolo assume dal singolo individuo. La risposta stressante è pertanto influenzata da almeno due ordini di fattori che sono: il tipo di evento da fronteggiare (l’entità oggettiva dello stimolo) ed il significato che lo stimolo assume per il singolo soggetto.
La maggior parte delle risposte di fronte al pericolo non avvengono a livello cosciente; le abitudini, le capacità, le preferenze individuali e gli stessi stati emotivi non sono controllati dalla coscienza, ma governano il nostro comportamento e contribuiscono alla definizione della nostra personalità (Mishkine Appenzeller1987; LeDoux1998; Squiree Kandel 2002).
Lo stress attiva tutto il nostro corpo, in particolare, mette in moto il sistema endocrino, il sistema nervoso autonomo e il sistema immunitario.
Selye ha descritto la risposta allo stress come una “Sindrome Generale di Adattamento” la cui evoluzione prevede tre fasi.
La prima fase è definita d’ALLARME, in essa l’organismo si trova ad essere sottoposto ad uno stimolo (stressor); conseguentemente si attiva uno stato di allerta con aumento del battito cardiaco, della circolazione sanguigna, del ritmo respiratorio, della produzione ormonale per fronteggiare lo stimolo stesso.
Se l’evento stressante si prolunga si passa alla seconda fase della RESISTENZA, in cui l’organismo funziona ad un ritmo più elevato.
Qualora anche in questa fase lo stressor non è stato fronteggiato si passa alla terza fase definita d’ESAURIMENTO, questa fase risulta essere molto nociva per l’organismo in quanto la cronicizzazione delle risposte produce all’organismo danni sia dal punto di vista fisiopatologico che psicologico e comportamentale.
La relazione tra cervello emotivo e la risposta del corpo è governata dal Sistema Nervoso Autonomo, che presiede al funzionamento di tutti gli organi al di fuori del controllo della volontà e della coscienza. Tale attività è espletata sinergicamente dal Sistema Nervoso Simpatico che controlla le reazioni di lotta e fuga e dal Sistema Parasimpatico che presiede al riposo, alla calma, alla digestione e ad altri processi autonomi. Per affrontare al meglio le situazioni stressanti si deve poter contare sull’attivazione di entrambi i sistemi che entrano in azione compensandosi reciprocamente in caso di necessità; quando il simpatico è attivato in caso di allarme il parasimpatico entra in blocco sino a che il pericolo non è passato, viceversa nella tranquillità è il parasimpatico a prendere il comando.
La chimica dello stress
La risposta allo stress è attivata principalmente dalla secrezione da parte delle ghiandole surrenali di tre tipi di ormoni: l’adrenalina, la noradrenalina ed i glucocorticoidi (cortisolo).
In generale, gli ormoni possono essere considerati dei “messaggeri chimici” che trasmettono agli organi informazioni, in base alle quali essi modificano la propria reattività.
L'adrenalina, secreta dalle ghiandole surrenali, è, secondo il neurofarmacologo H. Laborit il neurormone della paura, che spinge all’azione, alla fuga o all’aggressività difensiva. Per questo motivo essa ha un’azione vasocostrittrice in precisi distretti vascolari, come quello addominale e il cutaneo (poco sanguinamento in caso di ferite), consentendo così ad altri organi, quali i muscoli scheletrici, il cuore e il cervello di ricevere una maggiore quantità di sangue.
La noradrenalina è prodotta da tutte le terminazioni del simpatico presenti nel corpo, e, a differenza dell’adrenalina, ha un’azione vasocostrittrice su tutti i vasi del corpo; è il neurormone dell’attesa carica di tensione, dell’angoscia risultante dall’impossibilità di controllare attivamente l’ambiente. Laborit, H.(1985).
Gli ormoni glucocorticoidi, prodotti dalle surrenali, hanno un’azione tossica per i processi neurologici, intervengono sul piano del metabolismo, della riproduzione, della risposta infiammatoria ed immunitaria.
L’esposizione prolungata agli ormoni dello stress può aumentare il rischio di depressione riducendo i livelli di dopamina. Questo neuromediatore ha un ruolo centrale nel circuito del piacere, coinvolge molte strutture cerebrali, inclusa la corteccia prefrontali.
Altro ormone particolarmente implicato nel circuito dello stress è la serotonina il cui alterato funzionamento può compromettere la regolazione dell’orologio biologico interno, dei ritmi sonno-veglia e di molte altre funzioni tra cui la risposta muscolare, la regolazione dell’automatismo intestinale e della pressione arteriosa. Interviene anche nei processi allergici e infiammatori.
Se ad innescare la risposta allo stress è una sfida di carattere fisico, come la fuga di fronte ad un predatore, l’adrenalina ed i glucocorticoidi mobilitano l’energia per metterla a disposizione dei muscoli e nel contempo fanno aumentare il tono cardiovascolare in modo che l’ossigeno possa viaggiare più velocemente per permettere un utilizzo immediato di energia nella fuga o nel fronteggiamento del pericolo o di una minaccia. Parallelamente vengono rallentate tutte le attività non essenziali come la digestione, la crescita e i processi cognitivi Questi messaggi d’allarme distribuiti in tutto l’organismo dai neuromediatori chimici, consentono alla persona di affrontare la situazione d’emergenza e l’evento stressante. Quando però la condizione di stress è troppo prolungata, questo meccanismo di protezione si deteriora e si produce in tal modo un eccesso di ormoni da stress in circolo con una elevazione dei livelli d’ansia.
Pertanto, se in condizioni normali l’ansia può costituire una reazione fisiologica volta a mobilitare le risorse individuali in rapporto a stimoli o circostanze reali, quando raggiunge livelli d’intensità eccessivi non è più funzionale al superamento di ostacoli o al conseguimento di obiettivi ma produce una drastica diminuzione della performance individuale e di conseguenza costituisce un ostacolo al conseguimento dei risultati.
Molte sono le possibili conseguenze nocive sull’unità psicosomatica, tra cui si possono menzionare: l’aumento dei trigliceridi ed il colesterolo nel sangue, la perdita di minerali con il rischio di osteoporosi, l’incremento della resistenza all’insulina con il pericolo del diabete II, l’alterazione dei circuiti nervosi con conseguente danno alle strutture dell’ippocampo (perdita della memoria) e all’ipotalamo (ansia, depressione, insonnia), l’alterazione della risposta immunitaria con la possibile comparsa di malattie autoimmuni, allergie e stati cronici d’infiammazione.
I circuiti cerebrali dell’emergenza : la memoria emotiva
Molteplici studi e ricerche hanno ormai da diversi anni comprovato i collegamenti tra la psiche e le strutture profonde biologiche. Lennart Levi, nel 1972, alla fine di una complessa ricerca sugli effetti dello stress, concludeva che nell'uomo le tensioni psicologiche sono da considerarsi le aggressioni più comuni, che si scaricano nella sfera delle emozioni e finiscono con l'alterare il sistema neurovegetativo.
Nell’essere umano, a differenza degli altri mammiferi, la risposta allo stress è resa più complessa dal fatto che a scatenare questi circuiti d’emergenza non è solo l’evento concreto ma anche la rappresentazione mentale di esso, ovvero l’anticipazione attraverso il pensiero e le immagini mentali di un pericolo potenziale. Se in condizioni di equilibrio psicologico, la possibilità di prevedere il pericolo consente un forte vantaggio adattivo a favore della sopravvivenza e dell’evitamento della sofferenza fisica e psichica, in condizioni di squilibrio (come nelle forme patologiche ansiose e depressive) la previsione può essere distorta in quanto condizionata dalle paure e dalle memorie emotive inconscie legate alla propria esperienza di vita.
In questo caso la valutazione soggettiva si altera e diventa cronicamente orientata a prevedere eventi minacciosi e pericolosi, ovvero, la risposta di vigilanza e controllo si attiva anche quando nella realtà oggettiva non esistono condizioni di pericolo.
Le aree del cervello che presiedono all’attivazione dell’organismo di fronte ad una minaccia sia essa di ordine psichico che fisico, sono le aree più antiche dal punto di vista evolutivo (cervello rettile) e sono responsabili dell’autoconservazione e della conservazione della specie. Tanto più la risposta di stress è forte tanto più vengono bloccati i processi del cervello pensante che hanno sede nella corteccia cerebrale e presiedono all’intelligenza.
Joseph LeDoux (1986), neurobiologo della New York University, ha individuato nell’area dell’amigdala nel Sistema Limbico, la sede della costruzione delle memorie emotive e della paura. Nelle situazioni in cui è percepita una minaccia è proprio l’amigdala a prendere il controllo della risposta d’emergenza attraverso una comunicazione diretta con il sistema nervoso simpatico, principale sistema d’emergenza dell’organismo. In preda alla rabbia, alla paura e ai sentimenti disturbanti l’individuo è trascinato dai messaggi che sgorgano dall’amigdala ed in tale situazione prevalgono i pensieri ed i comportamenti istintivi ed irrazionali. Quando invece si è in grado di controllare la paura sono le cortecce prefrontali a prendere il comando bloccando l’ipereccitazione dell’amigdala.
Imparare a gestire queste risposte oggi sappiamo che è possibile attraverso l’attivazione delle aree che presiedono al pensiero razionale e alla consapevolezza.
La piena coscienza dei meccanismi in gioco, stimola i neuroni che provvedono a frenare le risposte irriflessive e istintive permettendo una gestione più efficace delle emozioni dolorose. Più queste risposte sono utilizzate, più forti sembrano diventare questi circuiti neurali; proprio come accade per il rafforzamento della risposta muscolare, la pratica consente una migliore gestione delle emozioni ed un cambiamento in positivo della qualità della vita in generale.
Il potere delle emozioni
Mentre le emozioni negative, come la paura, la collera e la tristezza svolgono soprattutto una funzione di adattamento per la sopravvivenza e per affrontare condizioni di avversità e di ostacolo, le emozioni positive svolgono la funzione di promuovere l’insieme delle risorse dei soggetti e di ampliare il repertorio delle potenzialità espressive sia mentali che comportamentali, in quanto rendono il pensiero più flessibile e creativo, più efficiente, aperto alle informazioni e, nello stesso tempo, estendono la gamma dei comportamenti individuali.
Questo produttivo effetto di ampliamento delle potenzialità personali, permette di costruire nelle persone una gamma estesa di risorse durature nel tempo. Alla luce di ciò possiamo comprendere come le emozioni positive pongano in essere, per chi ne le vive, un circolo virtuoso estremamente favorevole.
Nel 1990 Peter Salovey e Jonh Mayer, approfondendo il rapporto tra mente razionale e mente emozionale hanno elaborato la concezione dell’Intelligenza emotiva definendola come “capacità di monitorare e dominare le Emozioni proprie e altrui e di usarle per guidare il pensiero e l’azione”.
D. Goleman(1995) ha successivamente contribuito alla diffusione di questa nuova concezione dell’intelligenza chiarendo il ruolo delle abilità emotive (consapevolezza di sé, controllo e gestione delle emozioni personali e altrui) nella promozione del benessere personale e della qualità della vita relazionale e sociale.
La riflessione scientifica sul fenomeno stress porta oggi, sempre di più, il suo interesse dai fattori biologici e fisiologici di risposta ai fattori più squisitamente psicologici come le differenze individuali, il patrimonio costituzionale, le esperienze precedenti del soggetto, tutti elementi che concorrono “nel determinare le soglie, le intensità e le forme delle diverse manifestazioni dello stress” (Caparra e Borgogni, 1988). Pertanto, più che la natura oggettiva degli stimoli in sè, è il significato che il soggetto attribuisce a tali stimoli a determinare la qualità della risposta e la tipologia delle emozioni. Il tema della gestione dello stress, può dunque essere affrontato nella prospettiva del monitoraggio delle emozioni, le risposte emotive possono essere in buona parte soggette alla possibilità di essere controllate.
Il governo delle emozioni è stato tecnicamente definito coping, ovvero, la capacità di far fronte e di gestire le richieste dell’ambiente. Al processo di valutazione emotiva dell’evento (appraisal), segue quello di coping (letteralmente “far fronte a”) ovvero lo sforzo cognitivo e comportamentale che l’individuo attua per fronteggiare la situazione stressante.
I tentativi di coping possono essere diretti a risolvere il problema, ad evitarlo o alla gestione della risposta emotiva.
Le dimensioni psicologiche dell’autostima, del senso di autoefficacia e della capacità di controllo sugli eventi (locus of control), sono state messe in stretta relazione con il costrutto di coping. Molti studi hanno evidenziato che per affrontare lo stress è molto importante sviluppare un elevato self-efficacy personale (Bandura,1987) o di fiducia nelle proprie abilità. Anche altre dimensioni soggettive come l’ottimismo, l’estroversione ed il nevroticismo rivestono un ruolo particolarmente significativo sul piano delle risorse personali.
La studiosa Barbara Fredrickson dell’Università del Michigan, sostiene che le emozioni positive hanno un ruolo fondamentale nell’evoluzione umana in quanto producono l’effetto di amplificare le risorse intellettuali, fisiche e sociali, costituendo riserve a cui gli individui possono attingere quando si presenta una minaccia o una opportunità. In un suo noto esperimento sulla reattività cardiaca ha riscontrato che i soggetti ottimisti e soddisfatti riuscivano a ridurre l’intensità delle risposte cardiache (come l’accelerazione del battito cardiaco, l’aumento della pressione arteriosa,, l’ampiezza delle pulsazioni ecc.) suscitate da emozioni negative molto più rapidamente di quanto non avvenisse nel caso di soggetti tristi e pessimisti.
Stress e ottimismo
L’atteggiamento ottimistico, svolge una funzione molto importante nella gestione e regolazione dello stress in quanto favorendo il senso di controllo sugli eventi stressanti, riduce la sensazione di essere vittime degli eventi e delle proprie reazioni emotive.
Inoltre, contribuisce in modo significativo a superare la cosiddetta anestesia da stress (ossia, il fatto che lo stress, attivando e innalzando i vari sistemi nervosi di risposta alle richieste dell’ambiente, anestetizza l’organismo che non risulta più in grado di cogliere i segni di allarme per l’esaurimento delle proprie risorse).
Chi è ottimista ha una migliore ricettività ai segnali che provengono dal corpo e dall’ambiente identificando i segnali d’allarme che indicano un eccesso di impegno e prestazione. La fiducia generata dalla visione ottimistica favorisce l’adozione di comportamenti più efficaci e più mirati per raggiungere obiettivi significativi in ogni sfera esistenziale.
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Nelle strategie di coping emotivo l’ottimismo svolge una funzione di particolare rilievo; esistono infatti delle differenze significative tra ottimisti e pessimisti.
Gli ottimisti, nell’affrontare le avversità, (coping attivo) dimostrano un maggior controllo di sé e delle proprie emozioni e sono più pronti ad elaborare dei piani, anche alternativi, per raggiungere lo scopo desiderato. Riescono, se è opportuno, a rivedere la priorità dei loro scopi, si dimostrano più flessibili e più aderenti alla realtà della situazione. Possono scegliere tra diverse strategie di coping, si dimostrano attivi nella comprensione del problema e cercano di cogliere gli aspetti favorevoli della situazione lasciando sullo sfondo quelli negativi. Fanno maggior ricorso a una modalità costruttiva di pensiero nell’attribuzione dei significati e nell’individuazione di soluzioni alternative, in tal modo riescono a contenere l’ansia e altre reazioni emotive negative, come la preoccupazione, la rassegnazione, l’impotenza e la depressione. Queste strategie di coping comportano per gli ottimisti una significativa riduzione dello stress soggettivo poiché ritengono di essere in grado di gestirlo in modo efficace (Iwanaga, Yokoyama, Seiwa, 2004)
Per contro i pessimisti di fronte alle avversità dimostrano un atteggiamento più rassegnato, d’impotenza e più passivo (coping passivo), senza alcuna volontà di approfondimento del problema o di elaborare dei piani alternativi. Spesso sono preda di idee fisse e catastrofiche, sembrano incapaci di elaborare previisioni positivee seguono in modo stabile e ripetitivo gli stessi percorsi. Inoltre usano spesso lamentarsi e manifestare reazioni ansiose e depressive.
A fronte di una inefficace capacità di controllo fanno spesso ricorso a sogni ad occhi aperti e alle fantasticherie più che affrontare i problemi cercano di evitarli. Infine, mentre le persone ottimiste presentano un basso livello di ostilità e risentimento, i pessimisti nutrono frequentemente desideri di vendetta e ritorsione ed un basso livello generale di tolleranza.
Gestire lo stress
"la vita richiede polarità: ... alto grado di tensione per la realtà e la combattività da una parte,
profonda distensione, sgorgante dall'interno, dall'altra"
J. H. Schultz
In sintesi è possibile affermare che nei soggetti vittime della condizione di stress, la conoscenza di sé e l’autopercezione risultano essere ridotte e distorte. Sul piano personale l’incapacità di esprimere le proprie emozioni, di sciogliere le tensioni accumulate nella struttura muscolare, di far fluire l’energia personale, riducono sempre più la sensibilità e la vitalità del corpo e della mente e predispongono all’accumulo dello stress e alla sua cronicizzazione.
Al contrario la conoscenza di sé e delle proprie risorse risultano essere indispensabili strumenti di prevenzione, in quanto permettono di modificare quei fattori soggettivi che espongono allo stress. Altrettanto importante risulta essere il rapporto con il proprio corpo. Per armonizzare l’equilibrio “corpo-mente-emozioni” è necessario rieducarsi all’ascolto di sé, dei propri bisogni e ritmi personali per poter cogliere precocemente i segnali di sofferenza e disagio. Un’ottima strategia d’intervento e prevenzione sullo stress è acquisire tecniche psicofisiche di rilassamento per allentare le tensioni muscolari e psichiche. Attraverso il rilassamento è possibile ottenere una riduzione dei livelli di attivazione attraverso un addestramento progressivo all'autocontrollo e alla distensione muscolare.
La caratteristica fisiologica propria della reazione di rilassamento consiste in un abbassamento generale dell’eccitazione della componente simpatica del sistema nervoso autonomo a favore di un aumento della risposta parasimpatica.
Fra trattamenti terapeutici finalizzati al raggiungimento di un rilassamento profondo e riequilibrante ricordiamo il Training Autogeno J. H. Schultz, il Rilassamento Progressivo di E. Jacobson, il biofeedback, le tecniche meditative.
Imparare a essere pienamente coscienti nel presente ed in ascolto dei messaggi del proprio corpo può dunque aprire a nuove possibilità espressive e permettere l’accesso alle potenzialità necessarie per mettere in moto il cambiamento e trasformare lo stress in una sfida evolutiva.
Dott.ssa Olimpia Degni, Psicologa Psicoterapeuta e consulente Associazione A.L.P.A.
Laureata in Psicologia presso l'Università La Sapienza di Roma.
Specializzata in Psicoterapia Analitica a Breve Termine presso il C.I.S.S.P.A.T. (Centro Italiano per lo Studio e lo Sviluppo della Psicoterapia a Breve Termine) di Padova.
Perfezionata in "Teoria dinamica e consultazione clinica in età evolutiva” presso il Dipartimento di Psicologia evolutiva e Scienza della Socializzazione dell’Università di Padova, Facoltà di Psicologia.
Esperta in EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), I° e II° Livello con riconoscimento Europeo.
Psicoterapeuta referente per la città di Vicenza dei gruppi di Auto-Mutuo Aiuto per coloro che soffrono di disturbi d’ansia e panico dal 1993.
Fondatrice e Presidente dell’Associazione “aRTEMIDES” – Centro studi, ricerche e iniziative per
lo sviluppo della persona e per la promozione del benessere psicofisico – Vicenza.
TERAPIA INTEGRATA NEL DISTURBO DI PANICO - (torna su)
di E. Cavalier, F. Pratesi Telesio, S.Ianni, S.Masetti, F. Galassi
Il Disturbo di Panico è, attualmente, molto frequente nella popolazione generale e, negli ultimi decenni, è cresciuto l'interesse verso la sua eziopatogenesi e cura.
La compromissione della qualità della vita e le conseguenze socio- funzionali del Disturbo, non sono dovute tanto agli attacchi di panico di per sé, quanto all’agorafobia, all’ansia anticipatoria e alla demoralizzazione che spesso ne fa seguito. Tra questi l’agorafobia costituisce il sintomo intercritico più frequente e più grave, comportando talvolta notevoli limitazioni al funzionamento psicosociale e lavorativo del soggetto. Conseguenze come il numero di accessi al Pronto Soccorso, la quantità di esami di laboratorio e strumentali che spesso i pazienti effettuano inutilmente per la paura di una causa fisica del loro malessere, la difficoltà negli spostamenti e dunque le giornate di assenza dal lavoro, possono avere un peso sui costi della società, soprattutto se si considera l’elevata prevalenza del Disturbo (1.6%-2.2%)(American Psychiatric Association, 2000; Kaplan, HI, 2001; Perugi G., 2002). Trovare una terapia efficace diventa importante sia per chi ne soffre sia per la collettività.
La terapia cognitivo comportamentale ha trovato grande applicazione nel disturbo di panico. Tale disturbo è largamente curato anche con terapie farmacologiche, che nell’acuzie ottengono risultati sovrapponibili alla psicoterapia. Dai dati presenti in letteratura sembra che la differenza tra i due approcci si possa apprezzare meglio sul lungo termine, ottenendo risultati superiori con la psicoterapia. L’integrazione dello strumento psicoterapeutico con quello farmacologico sembra tuttavia ottenere risultati ancora più vantaggiosi rispetto ai due interventi distinti, sia sulla fase acuta che sul rischio di cronicizzazione, complicanze secondarie o ricadute.
Struttura dell’intervento
La terapia integrata del disturbo di panico prevede tre ingredienti:
1. la relazione terapeutica
2. le tecniche cognitive e cognitivo-comportamentali
3. i farmaci
Questi tre aspetti, per essere integrati, necessitano di una armonizzazione difficilmente standardizzabile, che deve necessariamente tener conto dell’individualità del paziente. Si può tuttavia cercare di formulare un protocollo, che funzioni da linea guida per il progredire della terapia, ma in cui occorre tener presente le esigenze dei tempi e dei modi del singolo.
L’obiettivo è quello di permettere al paziente di acquisire una maggiore capacità di gestione delle situazioni critiche e contemporaneamente di migliorare la conoscenza di sé e l’autoconsapevolezza. Riuscire a gestire i momenti di panico permette al paziente di incrementare il senso di autofficacia e ridurre la sensazione di vulnerabilità personale.
L’incontro
L’intervento prevede un primo momento diagnostico-conoscitivo. In questa prima fase si creano le basi della relazione. L’atteggiamento del terapeuta, l’accoglienza e il clima collaborativo sono i presupposti per sviluppare un lavoro in cui il paziente è chiamato ad essere protagonista attivo del processo terapeutico. In questa fase si valuta il disturbo, la gravità, le limitazioni che genera al soggetto e la riduzione della qualità della vita. Si coinvolge il paziente chiedendo come interpreta il disturbo e quali siano le sue spiegazioni riguardo all’esordio.
Questa fase valutativa mira ad ottenere informazioni necessarie per l’impostazione del lavoro sia psicoterapeutico che farmacologico.
Motivazione e risorse
Alcuni pazienti spesso arrivano senza la consapevolezza di avere un problema psicologico e quindi non provano la necessità di un intervento in ambito psichiatrico. Spesso si tratta di quei soggetti giunti all’attenzione di un medico di guardia o al pronto soccorso a seguito della prima crisi di panico. Talvolta questi individui vengono trattati con benzodiazepine per risolvere la crisi e poi dimessi, senza essere riusciti a capire bene la natura del loro malessere. I medici della medicina d’urgenza, siano essi guardie mediche che ospedalieri del pronto soccorso, si trovano ad avere poco tempo e scarsa formazione, dunque spesso non hanno la possibilità di offrire una interpretazione sufficientemente esaustiva dell’accaduto. In alcuni casi addirittura non viene neanche fatto un invio allo specialista e il disturbo viene frettolosamente attribuito allo “stress”, parola che spesso rimane vaga e poco convincente nella mente di un paziente ansioso, che improvvisamente si è trovato in preda all’angoscia con il timore di morire o impazzire. Spesso queste persone non sono affatto convinte di non avere alcun problema organico e rischiano di intraprendere un lungo periodo di indagini destinate a non colmare mai le loro paure. Sarà compito del medico di famiglia o del terapeuta fornire le prime informazioni che permettano al paziente di prendere coscienza della natura del problema e motivarlo alla terapia.
Altri soggetti arrivano invece con l’intento di fare una terapia senza però l’intenzione di mettere in atto un cambiamento nel modo di valutare e vivere l’ansia e nel modo di affrontare le situazioni temute. Ci può essere dunque una certa passività rispetto alla terapia. La compliance al trattamento non sempre vuol dire voglia di mettere in discussione il proprio modo di vedere le cose e allearsi con il terapeuta. Cambiare significa mettere in atto un processo di esplorazione e questi pazienti spesso sono spaventati da tutto ciò che non conoscono e che sfugge al loro controllo.
Può capitare anche che ci sia alleanza ma con obiettivi diversi: il terapeuta propone un percorso che miri a comprendere il significato e il ruolo dell’ansia nell’esperienza della persona senza l’illusione di poter tenere sotto controllo ogni reazione emotiva, mentre il paziente chiede di voler ‘imparare a controllare o eliminare l’ansia, sconfiggendola definitivamente’. Anche in questo caso occorre far luce su eventuali differenze e chiarire gli scopi della terapia.
In altre situazioni può accadere che il paziente abbia una teoria psicologica naives del disturbo e del processo terapeutico di tipo fatalistico, rimanendo in attesa di un cambiamento miracoloso. Questo accade spesso nei pazienti che vivono l’attacco come conseguenza della sfortuna o dello stress procurato dall’ambiente in cui vivono; cercano il farmaco che risolva magicamente i loro problemi o si attendono che il solo recarsi da un terapeuta una volta la settimana risolverà la situazione. È utile quindi chiedere al paziente quali pensa che siano le ragioni del suo disturbo, come pensa di risolverle e quali potrebbero essere gli ostacoli da superare.
Per definire qual è l’aspetto centrale dell’intervento è importante valutare le risorse dell’individuo. Spesso i pazienti sono così spaventati da non riuscire neanche a concentrarsi nel lavoro terapeutico. L’ascolto delle sensazioni corporee ed i rimuginii non lasciano al soggetto energie e lucidità per poter affrontare il problema con un’altra ottica. L’unica cosa che cercano è una rassicurazione che non basta mai. Anche la demoralizzazione secondaria al disturbo influisce sulle risorse del paziente. È più difficile motivare alla terapia un paziente che ha perso speranza e interesse.
Va tenuto anche conto delle risorse intellettive e delle capacità di introspezione della persona. Questo è un aspetto da tenere in considerazione per modulare l’approccio al paziente scegliendo la strategia e il linguaggio più adeguati alla persona. È compito del terapeuta stimolare e facilitare la comprensione da parte del paziente.
Le risorse socio-funzionali sono un altro aspetto del problema. Avere una famiglia o un ambiente sociale che sostiene e aiuta sia nei momenti di ansia che nell’affrontare le situazioni agorafobiche, favorisce l’efficacia terapeutica. A tal proposito il terapeuta deve essere disponibile a parlare con i familiari che spesso possono non comprendere il problema del paziente, sentirsi spaventati o arrabbiati rispetto ai sintomi del disturbo, oppure esclusi dalla relazione terapeutica.
Nell’analisi delle risorse va tenuta in considerazione anche la capacità del soggetto di continuare a svolgere le proprie attività e il proprio lavoro, garantendogli il mantenimento di un’area in cui può sentirsi efficace e fiducioso, e preservandolo in parte da idee di inadeguatezza.
Contratto
una volta chiariti tali presupposti si può stringere con il paziente una sorta di contratto che chiarisce quali sono le credenze riguardo al sintomo e al disturbo, le mete riguardanti il sintomo, gli scopi perseguiti con la terapia, i ritmi delle sedute, e la durata del trattamento.
Assessment
Si possono utilizzare test psicometrici per una valutazione più approfondita ed eventualmente chiedere al paziente di partecipare a questa fase di assessment compilando un diario che descriva i momenti in cui si verificano le crisi d’ansia. L’utilizzo del diario costituisce sia uno strumento diagnostico che terapeutico, favorendo una autosservazione da parte dell’individuo che stimola ad acquisire maggiore conoscenza degli stati emotivi e dei processi cognitivi personali.
Intervento informativo
Sempre nella fase iniziale del trattamento, al paziente vengono proposte alcune informazioni sul meccanismo del panico. I pazienti con Disturbo di Panico spesso apprezzano un intervento chiaro e preciso che gli permetta di comprendere cosa sono gli attacchi di panico.
È importante anche spiegare i concetti di ansia anticipatoria e agorafobia. Dunque occorre illustrare al paziente il tipo di trattamento proposto, in modo che conosca la strada che sta affrontando, e che possa scegliere consapevolmente il percorso terapeutico. Secondo la teoria di Beck (Beck AT, 1995) l’ansia nasce dall’alchimia tra catastrofismo e scarsa autoefficacia. In questa ottica la lettura di materiale informativo e le spiegazioni su che cosa è il disturbo sono già di per sè un intervento di buona efficacia, in quanto riducono le idee catastrofiche che il paziente fa sulla crisi d’ansia e sulle sue conseguenze favorendo una sensazione di maggiore autoefficacia.
Nella fase informativa del percorso viene anche illustrato il farmaco, il suo significato nell’ambito della terapia integrata, il meccanismo d’azione, gli effetti terapeutici e collaterali. È importante che il terapeuta si mostri disponibile a rispondere a qualsiasi tipo di domanda, dubbio o incertezza.
Il farmaco agisce sulle manifestazioni somatiche dell’ansia aiutando il paziente a gestire l’acuzie del disturbo. Questo permette un dialogo più ampio, che si sposti dal sintomo al suo significato. L’attenuazione dell'impatto sintomatologico riduce l’estrema attenzione che questi pazienti hanno sul corpo e favorisce dunque un migliore impiego delle risorse elaborative e conoscitive del soggetto.
Intervento comportamentale
Spesso i pazienti in terapia farmacologica, pur avendo una riduzione nella frequenza degli attacchi di panico, continuano ad avere atteggiamenti evitanti nei confronti delle situazioni fobiche. Nell’ottica della terapia integrata, al paziente con agorafobia vengono dunque proposte tecniche di esposizione che permettano la graduale riacquisizone delle capacità esplorative e la riappropriazione di una buona qualità della vita.
Fra le tecniche comportamentali l'esposizione in vivo sembra nettamente più efficace rispetto a tutte le altre (Conti S., 2002; Van Balkom, 1997). La tecnica prevede l'identificazione della natura e del grado delle limitazioni fobiche in modo da poter sviluppare una gerarchia di paure e di evitamento, da affrontare gradualmente.
L’avvio all’utilizzo di tecniche d’esposizione deve avvenire quando si è ormai creata una buona alleanza terapeutica, il paziente ha recuperato un certo margine di risorse personali tali da poter affrontare il compito e deve essere discusso con il paziente in modo che abbia chiaro quali possono essere le difficoltà e l’utilità di tale intervento.
Intervento psicoterapeutico
L’intervento cognitivo si sviluppa lungo tutto il percorso terapeutico già dal primo incontro, attraverso un dialogo il cui obiettivo è quello di favorire una riflessione sul sintomo. Interpretare il panico come forma acuta di ansia e l’ansia come emozione piuttosto che come malattia, offre una lettura diversa del disturbo. Il primo passo consiste nell’identificazione delle interpretazioni sulle sensazioni corporee del paziente; successivamente, attraverso domande e risposte si stimola la riflessione su spiegazioni alternative, non-catastrofiche, di tali sensazioni corporee. Il paziente potrà così collocare tale vissuto emotivo nell’ambito delle proprie esperienze di vita. Capire che l’ansia è collegata ad una sensazione di pericolo e riconoscere cos’è che rappresenta una minaccia per l’individuo, permette di incrementare la conoscenza di sé e delle proprie regole di interpretazione del mondo. Questo aiuta il paziente a spaventarsi meno ogni volta che sperimenta l’ansia, aumentando le probabilità di efficacia terapeutica anche a lungo termine. La riduzione della vulnerabilità all’ansia e la migliore conoscenza di sè rendono il soggetto capace di incuriosirsi, più sicuro nell’esplorazione ed emotivamente disponibile nei rapporti.
Lo scopo iniziale della terapia è cercare di far acquisire al paziente una visione dall’alto dei suoi problemi. Si cerca di favorire lo sviluppo di un nuovo punto di vista riguardo agli attacchi di panico, l’ansia anticipatoria e l’agorafobia. La differenza sta ad esempio tra l’essere ansioso e osservare la propria ansia cercando di comprenderne il meccanismo e il significato. Si chiede dunque al paziente di autosservarsi durante i momenti di ansia per poterne parlare poi in seduta, lontano dalla crisi. Il terapeuta ascolta e attraverso domande e discussione favorisce nel paziente lo sviluppo di capacità metacognitive riguardo al suo problema.
Il compito della psicoterapia è anche quello di effettuare una valutazione dell’esordio, affinché il paziente possa arrivare a comprendere il significato del sintomo nell’ambito della sua storia personale e della sua organizzazione cognitiva: non importa che il trigger sia un evento oggettivamente importante, ma deve avere le caratteristiche di mettere in crisi una precedente costruzione di sè o del mondo nella narrativa individuale del paziente.
I sintomi si verificano quando una situazione di vita genera una visione contradditoria nel modo di considerare sé e il mondo, generando una notevole inadeguatezza delle previsioni. I meccanismi di coping fino ad allora messi in atto, che in questi pazienti spesso prevedono una tendenza all’evitamento o al controllo e al perfezionismo, diventano disfunzionali o impraticabili. L’ansia è l’emozione che si genera nella valutazione dei possibili pericoli insiti in questa nuovo e ancora non chiaro panorama. Nei pazienti con disturbo di panico spesso è la visione di sé come persone forti e autonome o vulnerabili e dipendenti che viene messa in discussione, generando angosce di costrizione o di solitudine. L’ansia e tutte le manifestazioni somatiche ad essa correlate, diventano utili spie che dovrebbero spingere alla ricerca di quale sia la valutazione di pericolo che l’individuo sta facendo. Si può così valutare l’ansia, non solo in termini di timore dei sintomi della crisi, ma soprattutto di timori generati da una costruzione del mondo entrata in crisi.
Relazione terapeutica
Tutto il percorso terapeutico presuppone un ambito relazionale che fa parte del processo di cura. Nella fase di acuzie sintomatologica il terapeuta si pone come riferimento per il paziente bisognoso di un figura autorevole e presente, che lo accoglie e gli fornisce quelle informazioni di base che allentano i suoi timori. Superata la fase acuta del disturbo, il terapeuta, con la sua autorevolezza, diviene un esperto collaboratore che stimola le capacità di autosservazione e visione critica. Nel momento in cui il paziente comincia ad avere maggiore chiarezza rispetto al problema e al percorso di cura, il terapeuta diventa una figura che accompagna, stimola e sostiene il paziente nell’esplorazione.
Terapia farmacologica
I sintomi possono essere considerati l'obiettivo principale della prima parte dell'intervento, poiché essi sono la manifestazione dello squilibrio della struttura cognitiva del paziente. Quindi l'unica possibilità di strutturare un intervento e di impostare la relazione terapeutica non può che passare attraverso l'osservazione e il lavoro condiviso sui sintomi. Dare i farmaci, in questo senso, non è un atto neutro; rappresenta l'incontro tra terapeuta e paziente che costruirà le basi e l'evoluzione della futura relazione terapeutica. L'impiego dei farmaci, quindi, deve essere visto come il mezzo grazie al quale l'impatto emotivo del sintomo viene attenuatoper permetterne una comprensione più efficace.
I farmaci più utilizzati nel trattamento del disturbo di Panico come prima scelta sono gli SSRI, seguiti da venlafaxina e triciclici (American Psychiatric Association: Linee guida per il trattamento del disturbo di panico. Masson, Milano, 2000.). L’uso delle benzodiazepine rimane tuttavia utile poichè con il loro meccanismo d’azione determinano un rapido controllo della sintomatologia ansiosa.
Il farmaco viene proposto come uno strumento di cura al servizio di medico e paziente. Pensare al farmaco come la via principale per la risoluzione del disturbo, toglie significato e valore al percorso terapeutico e porta il paziente a considerarsi incapace e dipendente. Durante il percorso terapeutico l’argomento ‘farmaci’ passerà in secondo piano, occupando ben poco tempo degli incontri, che saranno invece utilizzati soprattutto per portare avanti un lavoro psicoterapeutico, prima sul sintomo poi sulla persona. Con il miglioramento clinico può accadere che il paziente possa dare il merito del progresso interamente al farmaco. Parlare con il paziente di come interpreta i cambiamenti clinici permette di restituire al farmaco il suo valore di strumento d’ausilio nelle mani dell’individuo. Questo limita la tendenza del paziente a vivere il percorso terapeutico passivamente ma soprattutto elude la possibilità che si instauri una sorta di dipendenza psicologica dalla molecola, riducendo eventuali timori al momento della sospensione. L’interruzione della terapia farmacologica è infatti un altro momento importante della terapia integrata del Disturbo di Panico, proprio per la paura del ritorno degli attacchi. In questi casi è utile rivedere con il paziente il significato con cui era stato deciso di iniziare la farmacoterapia. L’obiettivo è quello di aiutare il soggetto a riflettere sulle conoscenze e le capacità che ha acquisito lungo il percorso. Tali esperienze e cognizioni lo renderanno meglio equipaggiato nel vivere i momenti di ansia che incontrerà nella vita, senza necessariamente spaventarsene. Una volta chiarito questo punto, viene scalata la terapia farmacologica molto gradualmente, sia per ridurre la possibilità di sintomi da sospensione, talvolta presenti nei casi di brusca interruzione, sia per ridurre ulteriormente i timori rispetto al distacco dal farmaco.
Il contatto e la disponibilità del terapeuta rimangono ingredienti necessari anche in questa fase. Può capitare che dopo l’interruzione della terapia il paziente sperimenti qualche episodio di ansia critica, suggestionato anche dal fatto di “non essere più coperto dai farmaci”. Questo è un momento decisivo del percorso terapeutico. Il modo in cui il terapeuta gestirà questo momento influirà molto sul paziente. Il soggetto con disturbo di Panico tende ad interpretare questo momento come una “ricaduta”, che lo scoraggia e gli fa perdere fiducia nei risultati finora ottenuti. Il terapeuta in questi casi dovrà aiutare il paziente a rileggere l’evento in chiave diversa, senza allarmarsi esso stesso dell’accaduto. Non si tratta di una ricaduta, ma di un’esperienza d’ansia, come tante nella vita, a cui il soggetto ha imparato a dare una spiegazione. Il processo terapeutico è fatto di miglioramenti e regressioni, è sbagliato parlare di ricadute, sono alti e bassi che fanno parte di un processo evolutivo. Stimolato dal terapeuta l’individuo spesso riesce a descrivere quali sono stati i meccanismi che hanno generato il vissuto emotivo di cui si è spaventato. Questo aiuta il paziente a riportare su di sé il problema, recuperando le capacità di autosservazione e autoefficacia che gli permetteranno di spaventarsi sempre meno. In questo caso la differenza è che il paziente per la prima volta non sta utilizzando i farmaci in appoggio a lavoro personale, dunque potrà collaudare le proprie competenze, acquisendo maggior fiducia in se stesso.
Struttura del Protocollo
Il protocollo di terapia integrata è costituito da circa 16 incontri, inizialmente settimanali o quindicinali, che vanno poi diradandosi.
1. Durante il primo incontro avviene la raccolta dell'anamnesi psichiatrica patologica e familiare.
La prima parte è orientata sull'intervista dei sintomi (descrizione del paziente, intervista DSM-IV-R, descrizione dell'ambientazione dell'ultimo episodio e del primo episodio, periodi intercritici, ansia anticipatoria e agorafobia, storia clinica); insieme al soggetto si cerca di costruire una definizione del problema.
Subito dopo si raccoglie la storia di vita e l’analisi delle risorse: si indagano le relazioni affettive e sociali, il rapporto con la famiglia d'origine e con la famiglia attuale, la situazione nell'ambiente lavorativo e in quello sociale; si indagano i periodi antecedenti l'esordio della sintomatologia e l'ultimo episodio per far luce sugli eventi scatenanti.
Si chiede al paziente le spiegazioni che si è dato sul perché del suo malessere (teorie naives) e si valutano le aspettative e gli scopi che intende prefiggersi con la terapia. Si valutano i tentativi già fatti e i loro esiti. Vanno anche discusse insieme eventuali aspettative irrealistiche o un'eccessiva diffidenza nei confronti dell'intervento.
A questo punto avviene la formulazione del contratto. L'inquadramento del caso viene fatto secondo l'ottica integrata farmacologica e cognitivista. Si fa una proposta farmacologica con descrizione accurata dei meccanismi d'azione dei farmaci, degli effetti positivi che ci si può aspettare, degli effetti collaterali, dei tempi di latenza, della durata della terapia.
Viene quindi fornito materiale psicoeducativo e somministrate scale di autovalutazione per la quantificazione del disturbo.
2. Nel secondo incontro viene proposto più incisivamente il modello d'intervento secondo la teoria cognitiva. Si parla insieme dei sintomi cercando di sottolinearne la non pericolosità.
Viene spiegato il modello del circolo vizioso di mantenimento degli attacchi di panico, il meccanismo cioè mediante il quale alcuni sintomi fisici vengono percepiti dal soggetto come pericolosi, innescando quindi una spirale di ansia che porta all'attacco di panico. Si indaga anche la presenza di comportamenti protettivi e di evitamento: di questi viene spiegato il significato al soggetto e vengono anch'essi inseriti nel circolo vizioso ponendo attenzione ai pensieri ed alle emozioni a questi correlate.
Si cerca di riformulare il disagio emotivo del soggetto, valutando insieme gli eventi e l'ambientazione che precedevano le manifestazioni sintomatologiche; si ricerca una correlazione con eventi di vita, fattori o situazioni precedenti la crisi che possono averla favorita.
Infine si danno al soggetto compiti di autosservazione attraverso eventualmente la compilazione del diario degli attacchi di panico (data, situazione, emozione, pensiero, comportamento, numero degli attacchi) per poter valutare la reale esistenza delle relazioni proposte.
Ad ogni seduta verrà valutato l'andamento della terapia farmacologica, sia riguardo gli effetti positivi che gli effetti collaterali e l'aggiustamento dei dosaggi concordato con il soggetto.
3. Al terzo incontro si verificano insieme al soggetto i compiti di autosservazione e si riformula continuamente il circolo vizioso includendo anche i comportamenti protettivi e di evitamento, focalizzandosi sulle credenze chiave del soggetto.Continua la monitorizzazione della terapia farmacologica con attenzione all'eventuale scalaggio di benzodiazepine.
4. Durante gli incontri successivi si attiva maggiore richiesta alla partecipazione del soggetto alla sua cura; si propone e costruisce insieme una gerarchia di esposizione in vivo, invitando il paziente a ridurre i comportamenti protettivi e attivandosi nella costruzione della sua vita futura. Si discute sulle difficoltà, le paure e le conseguenze di tutto ciò. Continua la monitorizzazione della terapia farmacologica mantenendo stabilmente i dosaggi acquisiti. Viene eventualmente analizzata la crisi e la ricadute favorendone una rilettura a questo punto centrata sugli schemi prevalenti del soggetto
Si procede con quella che viene chiamata tecnica ABC, che fornisce al paziente una chiave interpretativa dei momenti di ansia. Si tratta di chiedere e magari scrivere con il paziente quello che è successo nei momenti di ansia: A (il contesto e dunque gli stimoli esterni), B (i pensieri e dunque l’interpretazione che il paziente ha operato nei confronti della situazione), C (le emozioni che ha provato e come possano essere collegate alla situazione e al modo in cui è stata interpretata). Quando il paziente riesce a mettere insieme tutto ciò allora potrà iniziare a cercare letture alternative della situazione e incrementare il numero di possibilità interpretative. In tal modo può liberarsi dall’univocità con cui tende ripetutamente a definire le proprie esperienze, univocità strettamente collegata ai propri schemi prevalenti. A questo punto il paziente può addirittura riflettere metacognitivamente su tali schemi, come se partendo dall’osservazione del proprio modo di vivere le esperienze, si cercasse di risalire a quali sono le leggi che lo regolano. Spesso i soggetti che stanno sperimentando ansia o panico hanno una visione di sé come vulnerabili nei confronti di un mondo rischioso. Tale panorama si lega alla costruzione di schemi di pericolo e strategie di controllo situazionale ed emotivo: ogni occasione in cui sentono sfuggire tale controllo, in cui non è possibile fare previsioni certe o in cui si presentano imprevisti, viene letta come estremamente pericolosa, innescando ansia. Malessere fisico e vissuti emotivi intensi possono essere interpretati come segno di debolezza, e dunque appaiono rischiosi. Sentono dunque la necessità di conoscere, informarsi e programmare ciò che li riguarda. Tendono a monitorizzare nel proprio corpo ogni segno e sintomo di possibile vulnerabilità personale, mentre osservano con attenzione e talvolta diffidenza ciò che li circonda. Situazioni di vicinanza e impegno possono diventare ai loro occhi pericolose, perché soffocanti e costrittive; di contro in condizioni di autonomia e libertà tendono ad avvertire il rischio della solitudine. Quando il paziente arriva a ridiscutere, ampliare e rendere più complessa e articolata tale visione dei propri vissuti esperenziali, può allora costruire un’interpretazione di sé e del mondo meno contraddittoria e angosciante, ritrovando nuove e più articolate capacità previsionali.
5. L’ultima parte della terapia prevede la diminuzione dei dosaggi. Si favorisce la prevenzione delle ricadute stimolando ancora il soggetto alla comprensione del sintomo riguardo agli eventi e rendendolo attivamente partecipe alla diminuzione del dosaggio farmacologico. La terapia viene scalata molto lentamente. Un esempio può essere quello di concordare con il paziente la riduzione di mezza o addirittura un quarto di compressa, lasciar passare un mese e poi operare un ulteriore calo della terapia.
Si chiude il protocollo verificando il lavoro svolto e preparandosi alla conclusione che avverrà dopo la sospensione dei farmaci, in modo da poter discutere con il soggetto le sensazioni e i timori che lo possono spaventare. In questa fase è importante che il paziente percepisca una sua diretta responsabilità nel processo di miglioramento dei sintomi. Gli ultimi incontri si diradano notevolmente e l’ultimo incontro può essere fissato anche a distanza di tre mesi.
Al termine del trattamento vengono nuovamente somministrate le scale di autovalutazione e si valuta l'eventualità di un progetto a lungo termine che può includere anche l’avvio di una psicoterapia standard. È nostra abitudine mostrarsi disponibili nei confronti dei nostri pazienti ad essere ricontattati se e quando ne sentiranno la necessità.
Bibliografia
American Psychiatric Association: DSM-IV-TR. Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Masson, Torino, 2000.
American Psychiatric Association: Linee guida per il trattamento del disturbo di panico.Masson, Milano, 2000.
Azhar MZ. Comparison of Fluvoxamine alone, Fluvoxamine and cognitive psychotherapy and psychotherapy alone in the treatment of panic disorder in Kelantan--implications for management by family doctors. Med J Malaysia. 2000 Dec;55(4):402-8.
Bandelow B, Seidler-Brandler U, Becker A, Wedekind D, Rüther E. Meta-analysis of randomized controlled comparisons of psychopharmacological and psychological treatments for anxiety disorders. World J Biol Psychiatry. 2007;8(3):175-87.
Ba?o?lu M, Marks IM, Kiliç C, Brewin CR, Swinson RP. Alprazolam and exposure for panic disorder with agoraphobia. Attribution of improvement to medication predicts subsequent relapse. Br J Psychiatry. 1994 May;164(5):652-9. Links
Beck AT, Emery G. L’ansia e le fobie. Edizione italiana a cura di Casa Editrice Astrolabio. 1985
Biondi M, Picardi A. Attribution of improvement to medication and increased risk of relapse of panic disorder with agoraphobia. Psychother Psychosom. 2002 Mar-Apr;71(2):85-9
Conti S, Grandi S, Ruini C, Ravanelli C, Bartolucci G, Saviotti FM, Mangelli L, Fava GA. Follow-up a lungo termine del Disturbo di Panico con Agorafobia trattato con psicoterapia comportamentale. Rivista di psichiatria, 2002, 37, 3.
Conti S. et al. Follow-up a lungo termine del Disturbo di Panico con Agorafobia
Dannon PN, Iancu I, Lowengrub K, Gonopolsky Y, Musin E, Grunhaus L, Kotler M. A naturalistic long-term comparison study of selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of panic disorder. Clin Neuropharmacol. 2007 Nov-Dec;30(6):326-34.
Dannon PN, Lowengrub K, Iancu I, Kotler M. Paroxetine in panic disorder: clinical management and long-term follow-up. Expert Rev Neurother. 2004 Mar;4(2):191-8.
Davidson JR: Use of benzodiazepine in panic disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 1997, 58 (Suppl. 2), 26-28.
Ehlers A. A 1-year prospective study of panic attacks: clinical course and factors associated with maintenance. Journal of Abnormal Psychology, 1995, 104 (1), 164-172.
Faravelli C, Paterniti S, Scarpato A. 5-year prospective, naturalistic follow-up study of panic disorder. Comprehensive Psychiatry, 1995, 36 (4), 271-277.
Furukawa TA, Watanabe N, Churchill R. Combined psychotherapy plus antidepressants for panic disorder with or without agoraphobia. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1).
Gelder MG. Combined pharmacotherapy and cognitive behavior therapy in the treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol. 1998 Dec;18(6 Suppl 2):2S-5S.
Heldt E, Gus Manfro G, Kipper L, Blaya C, Isolan L, Otto MW. One-year follow-up of pharmacotherapy-resistant patients with panic disorder treated with cognitive-behavior therapy: Outcome and predictors of remission. Behav Res Ther. 2006 May;44(5):657-65. Epub 2005 Jul 20.
Kaplan HI, Sadock BJ: Manuale di scienze del comportamento e psichiatria clinica. Ottava edizione, Centro Scientifico Internazionale, Torino, 2001.
Lorenzini R., Sassaroli S. La mente prigioniera. Raffaello Cortina Editore, 2000.
Marchesi C, Ampollini P, Signifredi R, Maggini C.The treatment of panic disorder in a clinical setting: a 12-month naturalistic study. Neuropsychobiology, 1997, 36 (1), 25-31.
Mavissakalian MR, Perel JM. Duration of imipramine therapy and relapse in panic disorder with agoraphobia. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2002, 22 (3), 294-299.
Otto MW, Deveney C. Cognitive-behavioral therapy and the treatment of panic disorder: efficacy and strategies. J Clin Psychiatry. 2005;66 Suppl 4:28-32.
Perugi G, Frare F, Toni C. Diagnosis and treatment of agoraphobia with panic disorder. CNS Drugs. 2007;21(9):741-64.
Perugi G, Toni C, Musetti L, Petracca A, Cassano GB: Disturbo di panico e agorafobia. In Pancheri P (a cura di),Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, 2002.
Pollack MH, Smoller JW. The longitudinal course and outcome of panic disorder. Psychiatr Clin North Am. 1995 Dec;18(4):785-801.
Rickles K, Schweizer E: Panic disorder: long-term pharmacotherapy and discontinuation. Journal of Clinical Psychopharmacology, 1998, 18 (6 Suppl. 2), 12S-18S.
Scheibe G, Albus M. Predictors and outcome in panic disorder: a 2-year prospective follow-up study. Psychopathology. 1997;30(3):177-84.
Sfran JD, Segal ZV. Il processo interpersonale in psicoterapia cognitiva. Ed. Italiana a cura di Feltrinelli. 1993.
Spiegal DA: Efficacy studies of alprazolam in panic disorder. Psychopharmacology bulletin, 1998, 34, 191-195.
van Apeldoorn FJ, van Hout WJ, Mersch PP, Huisman M, Slaap BR, Hale WW 3rd, Visser S, van Dyck R, den Boer JA. Is a combined therapy more effective than either CBT or SSRI alone? Results of a multicenter trial on panic disorder with or without agoraphobia. Acta Psychiatr Scand. 2008 Apr;117(4):260-70. Epub 2008 Feb 26.
van Balkom AJ, Bakker A, Spinhoven P, Blaauw BM, Smeenk S, Ruesink B. A meta-analysis of the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a comparison of psychopharmacological, cognitive-behavioral, and combination treatments. J Nerv Ment Dis 1997 Aug;185(8):510-6.
Watanabe N, Churchill R and Furukawa TA. Combination of psychotherapy and benzodiazepines versus either therapy alone for panic disorder: a systematic review. BMC Psychiatry 2007, 7:18
DISTURBI D'ANSIA E ATTACCHI DI PANICO - (torna su)
a cura del Dott. Luca Napoli, psicoterapeuta, specialista in psicologia clinica
Il termine ANSIA risulta a tutt'oggi come uno dei più utilizzati, abusati e impropriamente presi in prestito nel tentativo di voler indicare un qualunque stato di alterazione psico-fisica.
Ma che cosa sia l'Ansia in realtà, che funzione svolga e da dove realmente venga sono in ben pochi ad esserne consapevoli a pieno.
L'etimologia latina della parola riporta il verbo ANGO che significa “stringere”, “soffocare” e in effetti, lo stesso Sigmund Freud descrisse all'interno delle nevrosi d'ansia un quadro sintomatologico caratterizzato da: difficoltà di respiro, sudorazione, vertigini.
L'autore ne individua due forme; una legata a desideri rimossi, curabile attraverso la psicoterapia, l'altra, definita nevrosi attuale, che comportava un'improvvisa manifestazione di senso di terrore, sudorazione profusa, diarrea e difficoltà respiratorie e che era causata, diversamente, da un accumulo fisiologico di energia in mancanza di attività sessuale. L'elaborazione successiva della teoria sull'ansia porta infine Freud a identificare questo affetto come il risultato di un conflitto psichico tra desideri inconsci sessuali o aggressivi provenienti dall'ES e le corrispondenti minacce di punizione da parte del Super-IO. Essa dunque si manifestava nell'individuo come un segnale della presenza di un pericolo, a livello inconscio.
In realtà, ricerche genetiche piuttosto recenti (Lesch, 1996), hanno riscontrato negli individui che presentano una versione più corta del gene adibito al trasporto della serotonina, una maggiore predisposizione all'ansia rispetto a coloro che invece possiedono una versione più lunga dello stesso gene. Tuttavia è altrettanto vero che quasi il 70% della popolazione presenta la versione “più corta” e che quindi si dovrebbe tradurre in una maggiore tendenza all'ansia. Questa evidenza da adito ad una riflessione interessante dal punto di vista del valore adattivo che l'ansia stessa potrebbe avere. Una simile distribuzione, infatti, potrebbe derivare da una selezione naturale che premierebbe gli individui più ansiosi, in quanto meglio equipaggiati a sopravvivere a pericoli ambientali, rispetto a quelli meno apprensivi. L'ansia definita “segnale” di per se, dunque, è una componente fondamentale per la sopravvivenza e per l'adattamento dell'individuo stesso, ma deve essere distinta dalla cosiddetta “ansia primaria”, ovvero da quella condizione di allarme generale psicofisico, non motivata dalla presenza di un pericolo reale, superiore alla situazione di eventuale pericolo oppure prolungata nel tempo, anche in seguito alla cessazione dello stressor.
A questa seconda tipologia di ansia fanno capo tutti i disturbi dello spettro ansioso riportati e classificati dal DSM IV-TR (American Pscychiatric Association, 2000). In modo particolare fra i disturbi d'ansia descritti in letteratura, un approfondimento particolare merita il DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO (DAP), sia per la trattazione in merito presente nel panorama della ricerca clinica, a partire dallo stesso Freud, sia per l'epidemiologia riscontrata nella popolazione di un simile disturbo, che, nel nostro paese, si aggira, secondo stime recenti, attorno all'1,4 % (Faravelli et al., 2000).
L’attacco di panico (AP) è definito come un periodo preciso di intensa paura o disagio accompagnato da sintomi somatici e psichici. L’attacco ha un esordio improvviso e raggiunge rapidamente la massima intensità (generalmente entro 10 minuti). è caratterizzato anche da un senso di pericolo imminente o di morte incombente e da un forte impulso a fuggire. Esso è in frequente comorbidità con vari altri disturbi: Disturbo Depressivo Maggiore (50-65%), Disturbo Bipolare (20%), Fobia Sociale (15-30%), Disturbo Ossessivo Compulsivo (8-10%), Fobia Specifica (10-20%). Perché si possa parlare di DAP gli attacchi devono verificarsi con una certa frequenza di almeno quattro in un mese (Rovetto, 2003).
Molti sono i modelli teorici e gli approcci terapeutici che hanno tentato e tentano di rintracciare l'eziopatogenesi di un simile disturbo e di delinearne la possibile cura.
E' stato ad esempio osservato che, spesso, i primi attacchi sono scatenati da una malattia fisica, un forte stress o da alcuni farmaci (Faravelli et al, 1993).
La teoria cognitivista, ci informa che tale quadro, potrebbe essere imputato ad uno o più stimoli esterni o interni, che sono giudicati dal soggetto come minacciosi (Faravelli, Marinoni e Spiti, 1997). Tale valutazione produce ansia e questa, a sua volta induce i vari sintomi somatici e cognitivi, che vengono interpretati dal soggetto in modo catastrofico, contribuendo così ad alimentare l'ansia secondo un circolo vizioso (teoria cognitivo-razionalista). La teoria psicanalitica attribuisce invece il disturbo ad una scarsa autonomia dell'IO. La dipendenza dell'IO, in questo caso, porterebbe l'individuo affetto da attacchi di panico a avere un' ”intenzionalità” praticamente assente e a dipendere per questo dagli altri. L'attacco di panico ha dunque lo scopo di reprimere l'istanza autonomizzante che lederebbe il legame di dipendenza e che quindi ingenera paura. (Fechinel, O. 1951).
Recentemente Troiano (2005) ha ipotizzato che tale disturbo fosse strettamente collegato con la regolazione ed il contenimento delle proprie emozioni, per cui, nei soggetti che sono portati a trattenere l'emotività, privilegiando il controllo e la ragione, si innescherebbe un conflitto interiore (tra principio di piacere e principio di realtà), che primo o poi tende ad emergere in maniera irruenta e incontrollabile attraverso l'attacco di panico.
Per quanto riguarda l'efficacia degli interventi, molti studi confermano l'importanza di un trattamento integrato tra psicoterapia e psicofarmaci, aldilà della specificità dei vari approcci teorici (Biondi, M. e Picardi, A., 2003).
Nell'ambito della psicoterapia, la mi esperienza clinica, maturata in tutti questi anni, mi ha portato a ritenere di estrema importanza il ruolo di “esoscheletro” (cit. Il ruolo dello psicologo clinico” compendio di Psichiatria analitica Napoli et al.,2006) svolto dal terapeuta, il quale, nelle prime fasi dell'intervento assumerà una funzione di IO-ausiliario del paziente, aiutandolo nel contempo a fortificare la propria struttura psichica e veicolando il passaggio ad una ritrovata autonomia. All'interno di questo processo è molto importante che il terapeuta punti su un approccio supportivo e rassicurante, che nel mio caso comporta anche la disponibilità, all'inizio, di un numero telefonico al quale il paziente può contattarmi in qualsiasi momento. L'esperienza mi ha confermato l'efficacia e l'utilità di una simile strategia che permette alla persona presa in carico di sentirsi tutelata, sostenuta e non più isolata nella sua sofferenza.
Per motivi analoghi è evidente quanto uno strumento utile possa essere costituito dai gruppi di auto-aiuto, i quali hanno come prima funzione quella di offrire un momento di supporto, ascolto e comprensione da parte di pari che presentano lo stesso tipo di problematiche e la possibilità di far emergere il disagio, uscendo dalla condizione di vergogna nella quale spesso incorrono coloro che soffrono di disturbo di panico.
Il percorso di cura di questi pazienti può essere riassunto in alcune tappe fondamentali che non hanno come mero scopo la scomparsa del sintomo, e che sono:
1) La presa di coscienza del proprio disagio e la richiesta di aiuto. Tale aiuto è importante che venga ricercato sia nella la rete sociale primaria sia in figure professionali specifiche come medici e psicologi e psicoterapeuti.
2) L'ingresso in un “gruppo di pari” che aiuta a non demonizzare i fantasmi (spesso le suddette persone si sentono schiacciate dalla situazione che tendono a vivere come immodificabile ed assolutamente esclusiva) che solitamente aleggiano fino ad albergare in queste persone.
3) La possibilità, una volta ottenuto tale supporto, di poter arginare il senso di vergogna e di isolamento e di poter iniziare a “lavorare” sulle proprie difficoltà e quelle del proprio ambiente affettivo e relazionale,
4)Il recupero del rapporto mente-corpo e della gestione della propria emotività, giungendo così allo sviluppo di maggior autonomia e di investimento in relazioni sociali sane e di cruciale importanza per il mantenimento del proprio benessere.
ATTACCHI DI PANICO TESTIMONIANZE
Testimonianza di A.P. uomo, 40 anni
Per un tempo che sembra interminabile, arriva una sensazione crescente e opprimente di paura, soffocamento, di calore (ad esempio disturbo del sonno e contemporaneamente paura di morire in caso di rilassamento).
Si avverte la necessità di uscire, di correre, fuggire, di respirare aria fresca; a volte si sente il bisogno di gridare e/o piangere.
Sai che chi ti vede non capisce cosa stai provando (ad esempio esortazioni a mettersi a dormire mentre hai proprio paura del sonno).
Senti che la paura si fa insostenibile e crescente, nel mio caso soprattutto la notte.
Insomma, non sai dove vorresti andare, ma sai che dove sei non vorresti starci.
Anche di fronte ad un evento incontrollabile può scattare l'attacco di Panico, come di fronte ad eventi ingestibili, o avvolti dal mistero.
Incapacità di stare fermo e di gestire il quotidiano anche solo a livello di pensiero non solo come azione.
Bisogno di stare da soli per ritrovare un po' di calma che in genere torna da sola dopo un pò.
Testimonianza di F.G., donna 34 anni.
E' difficile mettere nero su bianco una storia che dura ormai da più di dodici anni, è difficile trasformare in parole emozioni così forti che a volte sono sembrate incomprensibili anche a me...ma ci provo, nella speranza che chiunque legga i miei pensieri vi ritrovi un po' di se e si senta meno solo nella quotidiana lotta con il panico.
Fino ad un anno fa non sapevo che il mio nemico fosse proprio lui, semplicemente pensavo di essere una persona sensibile ed insicura, ma in fondo capace di superare le proprie difficoltà “stringendo i denti” e facendo leva sulle proprie infinite risorse.
Purtroppo non era così, ma non volevo accettarlo, non mandavo giù l'idea di avere bisogno di aiuto, di avere bisogno degli altri, io che ero sempre riuscita a cavarmela, seppur tra alti e bassi.
Un bel giorno però ho dovuto fare i conti con la mia presunzione ed è stato quello in cui ho conosciuto G., il mio helper, colui che mi ha aperto una nuova strada, una possibilità che non avevo considerato prima...il gruppo.
Beh, nella mia vita ho fatto parte di mille gruppi, ma nessuno era come questo, perché per la prima volta stavo facendo qualcosa per me stessa, potevo prendere, ancorarmi a qualcosa senza che mi venisse chiesto altro che essere me stessa, con le mie paure, i miei limiti, le mie difficoltà.
Il mio percorso è stato abbastanza in salita perché ci ho messo un bel po' per capire che non ci sono scorciatoie o diversivi per vincere il panico, ma bisogna affrontarlo a muso duro e vivere ogni momento, positivo o negativo che sia: l'entusiasmo della prima volta in cui riesci ad andare a lavoro senza paura di svenire per strada o, peggio, non appena entri in ufficio, la gioia della condivisione con gli altri, la paura di ricaderci, lo sconforto e anche la rassegnazione dei momenti in cui pensi di essere nuovamente in stallo.
Il bello di tutto questo, però, è che ogni emozione, ogni sentimento ha un colore nuovo e diverso perché non ti senti più solo, ma parte di qualcosa.
Il gruppo ti insegna ad ascoltare, a metterti in gioco, a dire la tua, a rispettare le regole, ma anche a rispettare l'altro, i suoi sentimenti e vissuti, ad essere responsabile.
Mi sento una persona diversa e non perché finalmente ho dato un nome al mio stare male, ma perché adesso mi sento consapevole e non ho paura di chiedere aiuto. Non so quanto ancora durerà questo percorso, ma sono sicura che la direzione è quella giusta e che ovunque andrò, avrò degli straordinari compagni di viaggio.
BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO
Biondi M.&Picardi A.(2003) Attribution of improvement to medication and increased risk of relapse of panic disorder with agoraphobia. Psychothery and Psychosomatics. Mar-Apr; 72(2): 110-1
Faravelli C, Paionni A., Truglia E & Ricca V. (2000) Epidemiologia, esordio e decorsodel disturbo di panico Noos, 4:2000; 305-330
Faravelli C, Servi P., Paterniti,S., Scarpato M.A., Spiti R. & Biondi, F., (1993) The origin of panic/agoraphobia: an integrated view. Italian Journal of Psychiatric Behavior Science; 3:157-66
Faravelli C., Marinoni M., Spiti R., et al., (1997) Abnormal Brain Hemodynamic Responses During Passive Orthostatic Challenge in Panic Disorder. The American Journal of Psychiatry;154: 378-383
Fenichel O.(1951) Trattamento di Psicoanalisi nelle nevrosi e nelle psicosi. Astrolabio. Roma
Lesch KP, Bengel D, Heils A, Sabol SZ, Greenberg BD, Petri S, et al. (1996)
Rovetto F., (2003) Panico: origini, dinamiche e terapie. Mc Graw-Hill, Milano
Troiano M. (2005) Guarire dagli attacchi di panico. Edizione Magi. Roma.